編者按

　   T2DM是一種進(jìn)展性疾病，藥物治療選擇時(shí)需堅持全程治療原則并考慮多種危險因素。在眾多降糖藥物中，DPP-4抑制劑維格列汀可實(shí)現全程治療、強效達標及無(wú)憂(yōu)降糖，能夠真正滿(mǎn)足綜合管理需求，并具有多維度循證證據支持，是T2DM循證指導下全程治療的良好選擇。9月8日，北京協(xié)和醫院李玉秀教授從循證醫學(xué)的角度帶我們進(jìn)一步認識維格列汀，讓我們共同回顧這一精彩課程。

 

 

T2DM是進(jìn)展性疾病，治療過(guò)程中存在多種風(fēng)險因素

 

　　T2DM是一種進(jìn)展性代謝疾病。一方面，從IGT階段開(kāi)始，隨著(zhù)胰島素抵抗的加重內源性胰島素分泌減少，大血管并發(fā)癥風(fēng)險隨之增加；另一方面，隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，在糖尿病階段，血糖不斷升高血管并發(fā)癥也隨之出現。此外，隨著(zhù)T2DM病程的進(jìn)展，患者β細胞功能會(huì )逐漸降低，故需要使用不同的治療方案進(jìn)行全程管理以達到所需降糖目標。另外，需強調的是，T2DM全程治療過(guò)程中，需考慮心血管風(fēng)險、年齡、肝腎功能及體重等多重危險因素。因此，2016 ADA糖尿病標準診療指南及2013 CDS中國2型糖尿病防治指南均強調，T2DM的降糖藥物選擇需在滿(mǎn)足全程治療的同時(shí)考慮危險因素。

 

維格列汀全程治療，強效達標

 

　　   就T2DM的全程治療而言，DPP-4抑制劑是國內外指南全程推薦的治療藥物。在眾多DPP-4抑制劑中，與其他DPP-4抑制劑相比，維格列汀在作用機制及藥效學(xué)方面具有獨特優(yōu)勢，一方面可通過(guò)抑制餐后內源性葡萄糖生成達到控制空腹血糖（FPG）的作用，是唯一直擊FPG的DPP-4抑制劑；另一方面可升高GLP-1水平更好地抑制胰高血糖素水平。

 

　　此外，維格列汀具有豐富的臨床研究及適應證，可滿(mǎn)足全程治療用藥需求。首先，就單藥治療而言，與大劑量阿卡波糖相比，維格列汀的療效具有非劣效性且耐受性更好（圖1左）。其次，VISION研究顯示，對低劑量二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM而言，早期聯(lián)合維格列?。?0 mg bid）較增加二甲雙胍劑量療效更佳（圖1右）。另外，目前維格列汀與磺脲類(lèi)藥物及胰島素的適應證也獲得了循證依據支持，并即將獲批。 

 

圖1. 維格列汀單藥及聯(lián)合治療療效確切

 

維格列汀降糖無(wú)憂(yōu)，滿(mǎn)足綜合管理治療需求

 

　　維格列汀在心血管高危、老年、腎功能不全等特殊人群中均能安全使用，故得到權威機構和指南共識的推薦。此外，該藥還具有良好的肝臟安全性，不增加體重，故可真正實(shí)現降糖無(wú)憂(yōu)，滿(mǎn)足綜合管理治療需求。

 

　　2015年薈萃分析顯示，與對照藥物相比，維格列汀單藥或聯(lián)合治療并不增加心血管高危人群的心血管事件風(fēng)險，提示維格列汀在心血管高危人群中具有良好的心血管安全性；維格列汀說(shuō)明書(shū)中還明確指出，其可用于紐約心衰分級I~III級的患者。

 

　　2016年ADA發(fā)表的亞組分析顯示，與對照藥物相比，維格列汀可使年齡<65歲的2型糖尿病患者M(jìn)ACE風(fēng)險顯著(zhù)降低37%；且不增加年齡≥65歲的T2DM患者之MACE風(fēng)險（RR=1.09，95%CI：0.70~1.71）。另有匯集分析顯示，維格列汀單藥或聯(lián)合二甲雙胍治療年齡≥75歲的T2DM患者可顯著(zhù)降低HbA_1c且不引起低血糖事件（圖2），使其成為唯一獲批可應用于年齡≥75歲患者且無(wú)需調整劑量的DPP-4抑制劑。

 

圖2. 維格列汀可顯著(zhù)降低年齡≥75歲T2DM中的HbA_1c且不引起低血糖事件

 

　　此外，研究發(fā)現，維格列汀治療中度或重度腎功能不全的T2DM患者24周可顯著(zhù)降低HbA_1c（圖3）并具有良好的安全性和耐受性；另有研究顯示，其在合并中重度腎功能不全的高齡患者中也可顯著(zhù)降糖且不影響腎功能（圖4）。因此，總的來(lái)說(shuō)，藥代動(dòng)力學(xué)數據、糖尿病腎病指南及說(shuō)明書(shū)均支持維格列汀用于各期腎功能不全患者并具有劑量調整方便、價(jià)格更合理之優(yōu)勢。對38項試驗的匯總分析顯示，維格列汀不增加肝臟不良反應（脂肪肝、肝酶增高（圖5）、膽紅素增高等）發(fā)生風(fēng)險；另有研究表明，維格列汀治療6個(gè)月可持續改善肝臟甘油三酯水平，充分表明了維格列汀的肝臟安全性。

 

圖3. 維格列汀可顯著(zhù)降低中重度腎功能不全患者的HbA_1c

 

圖4. 維格列汀可顯著(zhù)降低中重度腎功能不全高齡患者的血糖且不影響腎功能

 

圖5. 維格列汀不增加肝酶(ALT/AST)升高風(fēng)險

 

結  語(yǔ)

 

　　總的來(lái)說(shuō)，維格列汀是中國人群中證據最豐富的DPP-4抑制劑，具有隨機對照研究、真實(shí)世界研究和藥物經(jīng)濟學(xué)等多維度循證支持，能滿(mǎn)足T2DM的全程治療需求，可在心血管高危、老年、腎功能不全等特殊人群中應用并具有良好的肝臟安全性，能真正實(shí)現降糖無(wú)憂(yōu)。